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当商业保险深度融入家庭风险管理体系时，保险拒赔纠纷亦呈指数级增长。尽管保险合同纠纷在法律服务领域属于小众范畴，却因其横跨医学、金融、保险三大领域而形成专业壁垒，成为法律服务中的“高精尖”战场。为促进律师同业在保险合同纠纷领域的交流与合作，2025年10月16日，amjs澳金沙门律师事务所在北京总部举办了《保险拒赔案件破局之道——专业赋能与合作机制》专题讲座。
▲北京amjs澳金沙门律师事务所 董桂茹律师
本次讲座由董桂茹律师主讲，董律师拥有8年保险行业从业经验，熟悉人身保险、财产保险的核保及理赔机制，参与处理过百余起理赔案件，在保险合同纠纷领域积累了丰富的经验。
讲座采用线上线下相结合的形式，amjs澳金沙门天津、保定、上海、沈阳、昆山、南宁等分所的律师均热情参与，此外，明亚保险经纪、国寿年丰、大都会人寿、友邦保险、中国人寿等保险行业伙伴也积极参加了此次讲座。
人身保险产品种类繁多，每种产品的保障功能、核保尺度和理赔标准各不相同。董律师详细讲解了人身保险的主要分类、保障内容及理赔要点，使与会者对人身保险产品的相关功能有了深入了解。
针对家庭风险转移中至关重要的重大疾病类产品，董律师阐述了重大疾病保险的保障内容，包括约定疾病、约定手术、约定状态等，并简要介绍了重大疾病保险近十多年的发展趋势。特别指出，若早期保险合同约定的开胸、开腹、开颅等手术，因医学进步如今可采取微创治疗，若保险公司以此为由拒赔，则存在较大的诉讼空间。
在保险合同纠纷案件中，未如实告知、不符合重疾险理赔范围、未达到理赔标准、属于免责条款等是常见的健康保险拒赔理由。针对这些高频拒赔理由，董律师分享了多个具有代表性的案例，从复杂的理赔争议到晦涩的条款解读，将理论知识与实践紧密结合，强调处理保险合同纠纷需精准把握法律规定，善于从细节中发现问题，维护当事人的合法权益。
针对健康告知这一高频拒赔理由，董律师从投保时临床医学与核保医学的差异入手，着重强调两者关注重点的不同。某些体检异常在临床医生看来无需治疗，但从核保医学角度却是需要告知保险公司的重要事项，否则可能引发未来的理赔纠纷。
本次讲座内容丰富，既有保险产品的理论知识，又涵盖保险合同纠纷案件的实务关注点，引发了与会律师的深入思考和积极互动。在随后的交流环节，与会者结合自身在保险行业中的实务问题踊跃提问，董律师均给予了细致而专业的解答，现场专业氛围浓厚，讨论热烈。
讲座结束后，参会律师纷纷表示收获颇丰。不少律师提到，以前在处理保险拒赔案件时，常常因对保险产品细节和核保理赔机制了解不足而感到棘手，通过这次讲座，他们不仅对人身保险产品的分类、保障内容和理赔要点有了清晰认识，还掌握了应对常见拒赔理由的方法和技巧。
保险行业伙伴也对此次讲座给予高度评价。他们认为，律师与保险行业的紧密合作对于规范保险市场、减少拒赔纠纷具有重要意义。通过这次交流，保险行业能够更好地了解律师在处理保险合同纠纷时的思路和需求，从而在产品设计、条款制定和理赔服务等方面进行优化。
此次专题讲座是amjs澳金沙门在保险法律服务领域的一次重要尝试，未来还将继续举办类似活动，搭建律师与保险行业交流合作的平台，推动保险法律服务向专业化、精细化方向发展，为保障消费者合法权益、促进保险行业健康发展贡献力量。